Email
huisartsenpraktijktzand@ezorg.nl

Inschrijven

huisartsenpraktijk 't zand

De praktijk is open voor nieuwe inschrijvingen. Wij leveren zorg aan mensen woonachtig in Hengelo Gld. en omliggende buitengebieden met een aanrijdtijd van minder dan 10 minuten.

Wat moet u doen?

1. U kunt uzelf en uw gezinsleden via deze site alvast bij onze praktijk aanmelden via onderstaand inschrijfformulier.

2. Hierna komt u op de praktijk om uw identificatie vast te leggen. Neemt u in dat geval voor uzelf en eventuele gezinsleden een geldig legitimatiebewijs mee. Voor kinderen tot 12 jaar kunnen ouders de identificatie regelen. Heeft u kinderen in de leeftijd van 12 tot en met 16 jaar, dan verzoeken wij u samen te komen tijdens uw bezoek aan de praktijk. Kinderen van 16 jaar en ouder dienen zelf te komen om zich te identificeren.

3. Licht uw oude huisarts in dat u van huisarts verandert.

LET OP: Pas na bovenstaande stappen is de inschrijving definitief geregeld.

We stellen een kennismakingsgesprek op prijs. U kunt hiervoor een afspraak maken bij de assistente.

Ons verzorgingsgebeid

Wij leveren zorg aan mensen in Hengelo (Gld.) en omstreken. De onderstaande kaart laat ons verzorgingsgebied zien.

Inschrijfformulier

Persoonsgegevens
Voornaam
Voorletters
Achternaam
Geboortedatum*

Dag
Maand
Jaar
Geboorteplaats*
Geslacht*
Beroep
Contactgegevens
Straatnaam*
Huisnummer*
Toevoeging
Postcode*
Plaats*
Telefoonnummer*
Mobiel
E-mailadres*
Zorggegevens
Indien u de eerste keer de arts bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspapieren mee.
Verzekeraar*
Polisnummer*
Begindatum verzekering*
Naam apotheek
Vorige huisarts
Geef hieronder de contactgegevens op van uw vorige huisarts indien van toepassing.
Naam huisarts*
Adres
Plaatsnaam*
Telefoonnummer
Overige informatie
Bent u in aanmerking geweest voor de griepprik?*
Bent u eerder onder behandeling geweest bij de praktijkondersteuner (POH)?*
Wilt u uw gegevens delen via het Landelijk Schakel Punt (LSP)?*
Lees hier wat het LSP precies is.
Wenst u een kennismaking met uw nieuwe huisarts?*
Opmerkingen
Bijvoorbeeld t.b.v. medicatiebewaking, allergie, geschiedenis, overgevoeligheid, ziekte, zwangerschap, borstvoeding, etc.
Geef hier uw opmerkingen in
Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.