Medicatie bestellen

Apotheek Hengelo

Door middel van onderstaand formulier kunt u een bestelling plaatsen bij de apotheek. Als u de recepten bestelt voor 12.00 uur kunt u de medicijnen 2 werkdagen later ophalen bij de apotheek.

Voornaam*
Tussenvoegsel(s)
Achternaam*
Geboortedatum*

Dag
Maand
Jaar
E-mailadres*
Telefoonnummer*
Straatnaam & huisnummer*
Postcode & woonplaats*
Herhaalrecepten
Geeft u hieronder de geneesmiddelen en aantallen die u graag wenst te herhalen.
Geneesmiddel*
mg/gram/ml
Tab/Caps/Cr Zalf/Overig
Gebruik
Geneesmiddel
mg/gram/ml
Tab/Caps/Cr Zalf/Overig
Gebruik
Geneesmiddel
mg/gram/ml
Tab/Caps/Cr Zalf/Overig
Gebruik
Geneesmiddel
mg/gram/ml
Tab/Caps/Cr Zalf/Overig
Gebruik
Geneesmiddel
mg/gram/ml
Tab/Caps/Cr Zalf/Overig
Gebruik
Naam apotheek
Opmerkingen