Inschijven

Apotheek Hengelo

Door middel van onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij onze apotheek. Met het formulier kunt u ook wijzigingen aan ons doorgeven, bijvoorbeeld een verhuizing of een geboorte. Verzend voor elk gezinslid een apart formulier. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

  • Persoonsgegevens



  • Contactgegevens



  • Zorggegevens

    Indien u de eerste keer de arts bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspapieren mee.

  • Opmerkingen

    Bijvoorbeeld t.b.v. medicatiebewaking, allergie, geschiedenis, overgevoeligheid, ziekte, zwangerschap, borstvoeding, etc.

  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.