Wijzigingen doorgeven

Huisartsenpraktijk Het Raadhuis

Bent u verhuisd of heeft u een nieuw telefoonnummer? Geef dit dan aan ons door via onderstaand formulier. Ook willen wij graag uw mailadres ontvangen!

Uitschrijving
Wil u zich uitschrijven, bijvoorbeeld omdat u bent verhuisd? Belt u dan de assistente. U moet ons altijd toestemming geven om uw medisch dossier over te dragen aan uw nieuwe huisarts. Wij horen graag nog even hoe u de zorg door ons heeft ervaren.

Wijzigingsformulier

Persoonsgegevens
Soort wijziging
Voornaam*
Voorletters
Achternaam*
Geboortedatum*

Dag
Maand
Jaar
Geboorteplaats*
Geslacht
Contactgegevens
Straatnaam
Huisnummer
Toevoeging
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Mobiel
E-mailadres*
Zorggegevens
Indien u de eerste keer de arts bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspapieren mee.
Verzekeraar
Polisnummer
Begindatum verzekering
Naam apotheek
Vorige huisarts
Geef hieronder de contactgegevens op van uw vorige huisarts indien van toepassing.
Naam huisarts
Adres
Plaatsnaam
Telefoonnummer
Opmerkingen
Bijvoorbeeld t.b.v. medicatiebewaking, allergie, geschiedenis, overgevoeligheid, ziekte, zwangerschap, borstvoeding, etc.
Geef hier uw opmerkingen in
Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.