E-mail
assistente-apotheekhengelo@ezorg.nl

Inschijven

Apotheek Hengelo

Door middel van onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij onze apotheek. Met het formulier kunt u ook wijzigingen aan ons doorgeven, bijvoorbeeld een verhuizing of een geboorte. Verzend voor elk gezinslid een apart formulier. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Persoonsgegevens
Type melding
Voornaam
Voorletters
Achternaam
Geboortedatum*

Dag
Maand
Jaar
Geboorteplaats*
Geslacht*
Beroep
Contactgegevens
Straatnaam*
Huisnummer*
Toevoeging
Postcode*
Plaats*
Telefoonnummer*
Mobiel
E-mailadres*
Zorggegevens
Indien u de eerste keer de arts bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspapieren mee.
Verzekeraar*
Polisnummer*
Begindatum verzekering*
Naam huisarts
BurgerServiceNummer (BSN)*
Opmerkingen
Bijvoorbeeld t.b.v. medicatiebewaking, allergie, geschiedenis, overgevoeligheid, ziekte, zwangerschap, borstvoeding, etc.
Geef hier uw opmerkingen in
Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.